Inschrijfformulier

Bijeenkomst Maandag 22 september

Let op! Deelname is enkel mogelijk door BIG-geregistreerden met een bevoegdheid om voor te schrijven

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Ziekenhuis of Instelling*

Functie*

Email*

Telefoonnummer Mobiel*

BIG-nummer - Optioneel

Dieetwensen - Optioneel

Bevestig uw deelname*

Fysieke deelname - Van der Valk Wassenaar

This field is hidden when viewing the form

Online Deelname*

Online deelname - Zonder accreditatiepunten

Diner om 18.00 uur - Maak een keuze*

Ja - Ik neem deel aan het diner

Nee - Ik neem niet deel aan het diner

Menu - Maak een keuze*

Vlees

Vega

Fysiek

Online

Diner

Vlees

Vega

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.