Inschrijfformulier
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Persoonlijke Gegevens
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Praktijk / Instelling
*
Functie
*
Stad
*
Land
*
Email adres
*
Telefoonnummer - Mobiel
*
Accreditatie & Dieetwensen
Let op! Als u niets invult, dan worden er géén punten toegekend en houden wij géén rekening met eventuele allergieën.
BIG-nummer - optioneel
RIZIV-nummer - optioneel
Dieetwensen - optioneel
Deelname
Code
Maak een keuze
*
Deelname dermatoloog - € 225
Deelname physician assistant - € 225
Deelname dermatoloog in opleiding - € 95
Deelname arts niet in opleiding - € 95
Deelname arts-onderzoeker - € 95
Enkel tijdschrift voor Dermatologie - € 50
Bevestig uw deelname
*
Deelname - Zaterdag 21 maart 2026
Diner & hotel
Ik neem deel aan het diner op vrijdag 20 maart (19.00 uur)
Ik blijf graag overnachten op vrijdagavond
Bedrag excl BTW
€ 0,00
BTW (21%)
€ 0,00
Totaalbedrag
Deelname dermatoloog
Price:
Deelname Physician Assistant
Price:
Dermatoloog in opleiding
Price:
Arts-onderzoeker
Price:
Arts niet in opleiding tot specialist
Price:
Deelname Code
Price:
Tijdschrift voor Dermatologie
Price:
Hotelkamer - Single
Price:
Hotelkamer - Double
Price:
Sprekersdiner
Price:
Factuurgegevens
Praktijk / Instelling
*
Afdeling / Contactpersoon
Adres
*
Postcode
*
Stad
*
