Sprekersformulier
Persoonlijke Gegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
Email
*
Telefoonnummer Mobiel
*
Ziekenhuis of Instelling
*
Functie
*
Upload een profielfoto
*
Max. file size: 512 MB.
Minimale grootte 400 x 400 pixels
Presentatie
Definitieve titel van uw presentatie
*
Hoe wenst u door de voorzitter aangekondigd te worden?
*
Artikel
Artikel Tijdschrift
*
JA - Ik lever een artikel aan (vergoeding € 500)
NEE - Ik lever geen artikel aan
Vergoeding
Sprekersvergoeding en reiskosten
Ik stuur zelf een factuur na afloop van de bijeenkomst
Ik verzoek jullie om het bedrag te storten op mijn rekening
IBAN Rekeningnummer
*
Naam rekeninghouder
*
Privé adres rekeninghouder
*
Burger Service Nummer (NL) / Rijksnummer (BE)
*
Opmerkingen
Opmerkingen - optioneel
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
