Inschrijfformulier
Persoonlijke Gegegvens
Voornaam
*
Achternaam
*
Praktijk / Instelling
*
Stad
*
Land
*
Email adres
*
Telefoonnummer - Mobiel
*
BIG-nummer - optioneel
RIZIV-nummer - optioneel
Dieetwensen - optioneel
Deelname
Code
Maak een keuze
*
Deelname dermatoloog - € 95
Deelname dermatoloog in opleiding - € 50
Enkel tijdschrift voor Dermatologie - € 50
Bevestig uw deelname
*
Deelname - Zaterdag 15 maart 2025
Diner & hotel
Ik neem deel aan het diner op vrijdag 14 maart (19.00 uur)
Ik blijf graag overnachten op vrijdagavond
Hotel Ter Elst
Hotelkamer vrijdag 14 maart - Single
Hotelkamer vrijdag 14 maart - Double
Bedrag excl BTW
€ 0,00
BTW (21%)
€ 0,00
Totaalbedrag
Deelname dermatoloog - € 95
Price:
Dermatoloog in opleiding - € 50
Price:
Tijdschrift voor Dermatologie - € 50
Price:
Deelname Code
Price:
Factuurgegevens
Praktijk / Instelling
*
Afdeling / Contactpersoon
Adres
*
Postcode
*
Stad
*
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.