Inschrijfformulier
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Persoonlijke Gegevens
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Ziekenhuis / Instelling
*
Functie
*
Email adres
*
Telefoonnummer - Mobiel
*
BIG-nummer - optioneel
Dieetwensen - optioneel
Deelname
Promo code
Bevestig uw deelname
*
Deelname symposium - € 50 ex BTW
Deelname symposium
*
Deelname symposium - kosteloos
Bedrag exclusief BTW
€ 0,00
BTW bedrag (21%)
€ 0,00
Totaalbedrag inclusief BTW
Deelname symposium - Vrijdag 13 maart
Price:
Deelname met code - Vrijdag 13 maart
Price:
Factuurgegevens
Ziekenhuis / Instelling
*
Afdeling / Contactpersoon
Adres
*
Postcode
*
Plaats
*
Door in te schrijven gaat u akkoord met de
Algemene Voorwaarden
.
