Inschrijfformulier

Persoonlijke Gegevens

Voornaam*

Tussenvoegsel (optioneel)

Achternaam*

E-mailadres*

Dieetwens - Optioneel

De lunch heeft voldoende vegetarische opties. Heeft u allergieën waar we rekening mee kunnen houden?

Deelname

Wat is uw favoriete sport?

Beoefent u nu zelf een sport?

Ja

Nee

Hoeveel uur per week beoefent u deze sport?

0-2 uur per week

3-6 uur per week

meer dan 6 uur per week

Heeft u al eerder een cardioloog bezocht?

Ja

Nee

Gebruikt u op dit moment medicatie?

Ja

Nee

Welk onderdeel van het programma spreekt u het meest aan?

Team Sportcardiologie

Tips Professioneel Panel vanuit hart, lijf en hoofd

Actief met Barbara de Loor

Sportcardio CollegeTour met Shanne Braspennincx

Hoe sport ik met… Expert Panel Hartzaken

Berichten

Na uw aanmelding ontvangt u een bevestigingsmail. Enkele dagen voor het evenement, ontvangt u een herinnering per mail, met informatie over de route en bereikbaarheid en een herhaling van het programma. De derde en laatste keer dat we u berichten, betreft een bedankmail achteraf. Daarna wordt uw emailadres verwijderd uit onze systemen. De gegevens worden niet gecommuniceerd aan derden.

Sport

Cardioloog

Medicatie

Tot 2

Tot 6

Meer dan 6

Ond - Team

Ond - Tips

Ond - Actief

Ond - Sportcardio

Ond - Hoe sport ik

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Door in te schrijven gaat u akkoord met de Algemene Voorwaarden van Amsterdam UMC.