Sprekersformulier
Persoonlijke Gegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
Email
*
Telefoonnummer Mobiel
*
Ziekenhuis of Instelling
*
Stad Ziekenhuis/Instelling
*
Functie
*
Upload een profielfoto
*
Max. file size: 512 MB.
Minimale grootte 400 x 400 pixels
Presentatie
Definitieve titel van uw presentatie of workshop
*
Indien workshop - Korte omschrijving
Deze tekst wordt gepubliceerd op de website
Artikel
Artikel Tijdschrift - Enkel plenaire sprekers
JA - Ik lever een artikel aan (vergoeding € 500)
NEE - Ik lever geen artikel aan
Vergoeding
Sprekersvergoeding en reiskosten
Ik stuur zelf een factuur na afloop van de bijeenkomst
Ik verzoek jullie om het bedrag te storten op mijn rekening
IBAN Rekeningnummer
*
Naam rekeninghouder
*
Privé adres rekeninghouder
*
Burger Service Nummer (NL) / Rijksnummer (BE)
*
Opmerkingen
Opmerkingen - optioneel
Email
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
