Inschrijfformulier
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Ziekenhuis / Instelling
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer - Mobiel
*
BIG-nummer - optioneel
Dieetwensen - optioneel
Hoe heb je over het congres gehoord?
*
Maak een keuze
Via de nieuwsbrief
Via mijn collega's
Via social media
Via zoekmachines
Op een andere manier
Hoe vaak heb je eerder deelgenomen?
*
Maak een keuze
Nog niet eerder
Een keer
Twee keer
Drie keer of meer
Deelname
Promo code
Ik neem deel als...
*
Medisch specialist
Arts-Assistent / PA / NP
Cathlab medewerker
Deelname als
*
Medisch specialist
Arts-Assistent / PA / NP
Cathlab medewerker
Deelname code
*
Deelname donderdag
Netwerkdiner donderdag
Deelname vrijdag
Deelname code Diagram
*
Deelname donderdag
Deelname bronzen sponsor
*
Deelname donderdag
Deelname vrijdag
Deelname Medisch Specialist
Totaalpakket - € 395
Deelname donderdag - € 175
Netwerkdiner donderdagavond - € 75
Deelname vrijdag - € 175
Deelname Arts-assistent/PA/NP
*
Totaalpakket - € 295
Deelname donderdag - € 125
Netwerkdiner donderdag - € 75
Deelname vrijdag - € 125
Deelname Cathlab medewerker
*
Totaalpakket - € 295
Deelname donderdag - € 125
Netwerkdiner donderdag - € 75
Deelname vrijdag - € 125
Hotelaccommodatie - Optioneel
Woensdag - Eenpersoonskamer - € 115
Woensdag - Tweepersoonskamer - € 130
Donderdag - Eenpersoonskamer - € 115
Donderdag - Tweepersoonskamer - € 130
Hotelaccommodatie Code - Optioneel
Woensdag - Eenpersoonskamer
Donderdag - Eenpersoonskamer
Woensdag - Tweepersoonskamer
Donderdag - Tweepersoonskamer
Vrijdagmiddag - Maak een keuze
*
Sessie 3B - Beyond Angiography: What do you SEE?
Sessie 3C - Get ready for Cathlab in de toekomst
Bedrag exclusief BTW
€ 0,00
BTW bedrag (21%)
€ 0,00
Totaalbedrag inclusief BTW
Totaalpakket - Medisch Specialist
Price:
Deelname donderdag - Medisch Specialist
Price:
Deelname vrijdag - Medisch Specialist
Price:
Netwerkdiner donderdag - Medisch Specialist
Price:
Totaalpakket - Arts-assistent/PA/NP
Price:
Deelname donderdag - Arts-assistent/PA/NP
Price:
Deelname vrijdag - Arts-assistent/PA/NP
Price:
Netwerkdiner donderdag - Arts-assistent/PA/NP
Price:
Totaalpakket - Cathlab medewerker
Price:
Deelname donderdag - Cathlab medewerker
Price:
Deelname vrijdag - Cathlab medewerker
Price:
Netwerkdiner donderdag - Cathlab medewerker
Price:
Woensdag 12 juni - Eenpersoonskamer (inc BTW)
Price:
Woensdag 12 juni - Tweepersoonskamer (inc BTW)
Price:
Donderdag 13 juni - Eenpersoonskamer (inc BTW)
Price:
Donderdag 13 juni - Tweepersoonskamer (inc BTW)
Price:
Woensdag 12 juni - Eenpersoonskamer
Price:
Woensdag 12 juni - Tweepersoonskamer
Price:
Donderdag 13 juni - Eenpersoonskamer
Price:
Donderdag 13 juni - Tweepersoonskamer
Price:
Deelname donderdag code
Price:
Netwerkdiner donderdag code
Price:
Deelname vrijdag code
Price:
Sessie 3B
Sessie 3C
Virgin
Factuurgegevens
Ziekenhuis / Instelling
*
Afdeling / Contactpersoon
Adres
*
Postcode
*
Stad
*
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
