Inschrijfformulier

Bijeenkomst Maandag 8 juni

Let op! Deelname is enkel mogelijk door BIG-geregistreerden met een bevoegdheid om voor te schrijven

Company

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Ziekenhuis of Instelling*

Functie*

Email*

Telefoonnummer Mobiel*

BIG-nummer - Optioneel

Dieetwensen - Optioneel

Bevestig uw deelname*

Fysieke deelname - Van der Valk Wassenaar

Online deelname - Zonder punten

Diner om 18.00 uur - Maak een keuze*

Ja - Ik neem deel aan het diner

Nee - Ik neem niet deel aan het diner

Menu - Maak een keuze*

Vlees

Vega

Fysiek

Online

Diner

Vlees

Vega