Inschrijfformulier
LinkedIn
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Persoonlijke Gegevens
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Praktijk / Instelling
*
Functie
*
Email adres
*
Telefoonnummer - Mobiel
*
Accreditatie & Dieetwensen
Let op! Als u niets invult, dan worden er géén punten toegekend en houden wij géén rekening met eventuele allergieën.
BIG-nummer - optioneel
RIZIV-nummer - optioneel
Dieetwensen - optioneel
Deelname
CODE
Ik neem deel als
*
Dermatoloog
Dermatoloog in opleiding
Physician Assistant
Arts niet in opleiding tot specialist
Arts-onderzoeker
Anders, namelijk... (licht toe)
Anders - Toelichting
*
Dermatoloog
Totaalpakket - Beide dagen met diner - € 495
Dagdeelname - Donderdag 12 november - € 225
Dagdeelname - Vrijdag 13 november - € 225
Maak een keuze
Totaalpakket - Beide dagen met diner - € 235
Dagdeelname - Donderdag 12 november - € 95
Dagdeelname - Vrijdag 13 november - € 95
Deelname bestuur
*
Woensdag - Bestuursvergadering (15.00 - 18.00 uur)
Woensdag - Bestuursdiner (19.00 - 23.00 uur)
Dagdeelname - Donderdag 12 november
Congresdiner - Donderdag 12 november
Dagdeelname - Vrijdag 13 november
Deelname met code
*
Dagdeelname - Donderdag 12 november
Congresdiner - Donderdag 12 november
Dagdeelname - Vrijdag 13 november
Hoofdsponsor Vertegenwoordigers
*
Dagdeelname - Donderdag 12 november
Congresdiner - Donderdag 12 november
Dagdeelname - Vrijdag 13 november
Sponsor Vertegenwoordigers
*
Dagdeelname - Donderdag 12 november
Dagdeelname - Vrijdag 13 november
Congresdiner los - Donderdagavond
Congresdiner donderdag - € 75 ex BTW
Workshop Donderdagochtend - Optioneel
A - Dermatopathologie
B - Flaps and grafts
C - Traumavrije procedures bij kinderen
D - Trichoscopie
E - Contactallergieën
Workshop Donderdagochtend
*
A - Dermatopathologie
B - Flaps and grafts
C - Traumavrije procedures bij kinderen
D - Trichoscopie
E - Contactallergieën
Ik neem niet deel aan een workshop
Tijdschrift
U kunt een los tijdschrift bestellen zonder deelname aan het congres
Tijdschrift NVDV - Los nummer - € 50
Tarieven hotelkamers: Eenpersoonskamer: € 210 | Tweepersoonskamer € 245
Congreshotel - Dukes Palace
Woensdag - Single Room (voorovernachting)
Woensdag - Double Room (voorovernachting)
Donderdag - Single Room
Donderdag - Double Room
Hotel Dukes Palace - Hoofdsponsors
Woensdag - Single Room (voorovernachting) - € 215
Woensdag - Double Room (voorovernachting) - € 250
Donderdag - Single Room - € 215
Donderdag - Double Room - € 250
Crowne Plaza Brugge - Code
Woensdag - Single Room (voorovernachting)
Woensdag - Double Room (voorovernachting)
Donderdag - Single Room
Donderdag - Double Room
Crowne Plaza Brugge - Deelnemers
Woensdag - Single Room (voorovernachting) - € 210
Woensdag - Double Room (voorovernachting) - € 245
Donderdag - Single Room - € 210
Donderdag - Double Room - € 245
Naam tweede persoon op de kamer
*
Slaapt u alleen? Dan graag een single room boeken
WSA
WSB
WSC
WSD
WSE
WS-GEEN
Donderdag - Code
Price:
Congresdiner - Code
Price:
Vrijdag - Code
Price:
Vergadering
Price:
Bestuursdiner
Price:
Dukes - Woensdag Single
Price:
Dukes - Woensdag Double
Price:
Dukes - Donderdag Single
Price:
Dukes - Donderdag Double
Price:
Crowne Plaza - Woensdag 11-nov - Single
Price:
Crowne Plaza - Woensdag 11-nov - Double
Price:
Crowne Plaza - Donderdag 12-nov - Single
Price:
Crowne Plaza - Donderdag 12-nov - Double
Price:
Crowne Plaza code - Woensdag 11-nov - Single
Price:
Crowne Plaza code - Woensdag 11-nov - Double
Price:
Crowne Plaza code- Donderdag 12-nov - Single
Price:
Crowne Plaza code - Donderdag 12-nov - Double
Price:
Dermatoloog - Totaalpakket met diner
Price:
Dermatoloog - Deelname donderdag
Price:
Dermatoloog - Deelname vrijdag
Price:
Deelname - Totaalpakket met diner
Price:
Deelname - Donderdag 12 november
Price:
Deelname - Vrijdag 13 november
Price:
Congresdiner - Donderdag 12 november
Price:
Tijdschrift - Los nummer
Price:
Factuurgegevens
Bedrag (excl BTW)
€ 0,00
BTW (21%)
€ 0,00
Totaalbedrag (incl BTW)
Praktijk / Instelling
*
Afdeling / Contactpersoon
Adres
*
Postcode
*
Stad
*
Land
*
